Tratamento de Nefrite Lúpica

Esquema de Tratamento Inicial

O tratamento inicial para nefrite lúpica classe III ou IV ativa deve incluir glicocorticoides mais um dos seguintes: análogos do ácido micofenólico, ciclofosfamida intravenosa em baixa dose, belimumabe combinado com MPAA ou ciclofosfamida, ou MPAA com inibidor de calcineurina quando a função renal não estiver gravemente comprometida, de acordo com a Kidney International 1
A primeira linha de tratamento pode incluir ácido micofenólico (MMF, dose alvo: 3 g/dia por 6 meses) ou ciclofosfamida intravenosa em baixa dose (dose total de 3 g durante 3 meses), como recomendado pela Annals of the Rheumatic Diseases 2
Belimumabe combinado com MPAA ou ciclofosfamida em baixa dose é uma opção de tratamento, de acordo com a Kidney International 1
MPAA com inibidor de calcineurina (voclosporina, tacrolimus ou ciclosporina) pode ser usado quando eGFR > 45 ml/min/1,73 m², como recomendado pela Kidney International 1

Pulsos iniciais de metilprednisolona intravenosa 500-750 mg devem ser seguidos por prednisona oral 0,5 mg/kg/dia por 4 semanas, reduzindo para ≤10 mg/dia em 4-6 meses, de acordo com a Annals of the Rheumatic Diseases 2
O esquema de redução gradual de glicocorticoides inclui 0,5-0,6 mg/kg/dia (máximo 40 mg) nas semanas 0-2, 0,3-0,4 mg/kg/dia nas semanas 3-4, e redução progressiva até atingir dose de manutenção de 5 mg/dia ou menos, como recomendado pela Kidney International 1, 3

Pacientes com nefrite lúpica classe III/IV devem iniciar tratamento imunossupressor guiado por biópsia renal diagnóstica, de acordo com a Annals of the Rheumatic Diseases 2
Em pacientes com fatores prognósticos adversos, considerar ciclofosfamida em doses mais altas, como recomendado pela Annals of the Rheumatic Diseases 2

Hidroxicloroquina é recomendada para todos os pacientes para melhorar os desfechos, reduzir flares renais e limitar danos renais e cardiovasculares, de acordo com a Annals of the Rheumatic Diseases e Kidney International 2, 4
Inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina são indicados para pacientes com proteinúria ou hipertensão, como recomendado pela Annals of the Rheumatic Diseases 2

A frequência de monitoramento deve ser a cada 2-4 semanas nos primeiros 2-4 meses após diagnóstico ou flare, depois conforme resposta ao tratamento, de acordo com a Annals of the Rheumatic Diseases 2
Os parâmetros a monitorar incluem peso corporal, pressão arterial, creatinina sérica, eGFR, albumina sérica, proteinúria, sedimento urinário, C3 e C4 séricos, anticorpos anti-dsDNA e hemograma completo, como recomendado pela Annals of the Rheumatic Diseases 2

Minimizar exposição cumulativa à ciclofosfamida, mantendo abaixo de 36 g ao longo da vida, de acordo com a Kidney International 5
Prevenção de falência ovariana prematura deve ser considerada com agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina ou criopreservação de óvulos/esperma, de acordo com a Kidney International 5

The American College of Nephrology recommends urinalysis with microscopy to look for proteinuria, hematuria, and cellular casts in patients with suspected lupus nephritis 6
Quantifying proteinuria through 24-hour urine collection or spot urine protein-to-creatinine ratio is essential for assessing kidney damage 6
Serum creatinine and eGFR tests are necessary to assess baseline kidney function in patients with suspected lupus nephritis 6
Complement levels (C3, C4) are typically low in active lupus nephritis, and anti-dsDNA antibodies are elevated in active disease 6
A kidney biopsy is mandatory to determine the ISN/RPS class of lupus nephritis, assess disease activity versus chronicity, and guide treatment intensity 6, 7
The American College of Rheumatology recommends immediate initiation of combination immunosuppressive therapy with glucocorticoids plus mycophenolate mofetil or cyclophosphamide for active lupus nephritis 6
Monitoring every 2-4 weeks initially is crucial, including serum creatinine and eGFR, urinalysis, and urine protein-to-creatinine ratio 8
If worsening occurs during the first 3 months, either switch to an alternative recommended therapy or perform repeat kidney biopsy to guide further treatment 6, 8
Delaying kidney biopsy can lead to undertreatment and irreversible kidney damage, emphasizing the need for prompt histologic confirmation 6, 7