Manejo de Pacientes con Cirrosis Hepática y Falla Renal Aguda
Fundamentos fisiopatológicos
- Los pacientes con cirrosis descompensada presentan una circulación hiperdinámica con resistencia vascular sistémica disminuida, presión arterial baja y gasto cardíaco aumentado, lo que se exacerba con la inflamación en casos de falla renal 2
- La albúmina posee propiedades de expansión de volumen, antiinflamatorias y otras propiedades no relacionadas con la oncótica que son beneficiosas en el contexto de la cirrosis 1
Evaluación inicial del paciente
- Realizar una evaluación temprana del estado de volumen, perfusión y función cardiovascular 3
- Utilizar ecocardiografía transtorácica a la cabecera del paciente para evaluar el estado de volumen y la función cardíaca 2
- Monitorizar los cambios dinámicos en el volumen sistólico, variación del volumen sistólico y variación de la presión del pulso durante la reanimación con fluidos 2, 3
Manejo con albúmina vs. cristaloides
- La albúmina es más efectiva que los cristaloides para el tratamiento del síndrome hepatorrenal-lesión renal aguda (HRS-AKI) 1
- En pacientes con cirrosis e hipotensión inducida por sepsis, la albúmina al 5% comparada con solución salina normal logró mayor supervivencia a una semana (43.5% vs. 38.3%) 2
- La albúmina ayuda a revertir la disfunción circulatoria y reduce la inflamación sistémica en pacientes con cirrosis descompensada 2
Protocolo de administración de albúmina
- Para diagnóstico de HRS-AKI: administrar un desafío de albúmina intravenosa de 1 g/kg/día durante 2 días consecutivos 1
- Para tratamiento de HRS-AKI: administrar albúmina en dosis de 20-40 g/día junto con vasoconstrictores 1
- Iniciar el tratamiento con vasoconstrictores lo antes posible, ya que niveles más altos de creatinina sérica previa al tratamiento se asocian con fracaso terapéutico 1
Precauciones con la albúmina
- Monitorizar cuidadosamente para evitar la sobrecarga de volumen, ya que el uso excesivo de albúmina puede provocar insuficiencia respiratoria 1, 4
- El ensayo ATTIRE demostró que mantener niveles elevados de albúmina en pacientes con cirrosis descompensada se asoció con mayores tasas de edema pulmonar 4
Uso de cristaloides
- Si la albúmina no está disponible, se pueden administrar cristaloides, preferiblemente cristaloides balanceados (como Ringer lactato) 1, 3
- Los cristaloides balanceados se asocian con menor mortalidad en comparación con solución salina en pacientes críticos 3
Situaciones específicas
- En pacientes con cirrosis y ascitis sometidos a paracentesis de gran volumen (>5L), se recomienda la administración de albúmina para prevenir la disfunción circulatoria inducida por paracentesis 5, 6