Manejo de Sangrado por Úlcera Gástrica

Evaluación y Resucitación Inicial

Realizar evaluación rápida de ABC (vía aérea, respiración y circulación) 1
Mantener objetivos de resucitación similares al paciente con trauma hemorrágico: presión arterial sistólica 90-100 mmHg, normalización de lactato y déficit de base 1, 2
Mantener hemoglobina > 7 g/dl (estrategia restrictiva de transfusión) que ha demostrado mejores resultados que una estrategia liberal (Hb > 9 g/dl) 1, 2
Corregir/prevenir coagulopatías 1

Utilizar el score de Blatchford para estratificar el riesgo y determinar el momento óptimo de la endoscopia 2
Grupo de muy bajo riesgo: considerar endoscopia ambulatoria 2
Grupo de bajo riesgo: endoscopia temprana hospitalaria (≤ 24 horas del ingreso) 2
Grupo de alto riesgo: endoscopia urgente hospitalaria (≤ 12 horas del ingreso) 2

La endoscopia es la primera línea de tratamiento para diagnóstico y terapia 1, 3
Indicaciones para terapia endoscópica: úlcera con sangrado activo en chorro (Forrest 1a), úlcera con sangrado en babeo (Forrest 1b), úlcera con vaso visible no sangrante (Forrest 2a) 2
Modalidades de terapia endoscópica: se recomienda terapia dual (combinación de dos técnicas), opciones: electrocoagulación bipolar, sonda térmica, inyección de esclerosantes, clips endoscópicos 2, 3

Administrar inhibidores de bomba de protones (IBP) por vía intravenosa con dosis de carga seguida de infusión continua durante 3 días después de hemostasia endoscópica exitosa 3

En caso de resangrado, se recomienda un segundo intento de terapia endoscópica 3
Si el segundo intento endoscópico falla, considerar angioembolización en pacientes estables 4, 5 o intervención quirúrgica en pacientes inestables 4, 5

Considerar como alternativa a la cirugía en pacientes de alto riesgo quirúrgico con sangrado refractario a terapia endoscópica 5
La angioembolización tiene menor tasa de resangrado pero tendencia a mayor mortalidad comparada con cirugía 5

Evaluar para Helicobacter pylori y erradicar si está presente 3
Realizar endoscopia de control aproximadamente seis semanas después del alta hospitalaria para confirmar cicatrización y excluir malignidad en úlceras gástricas 3
Suspender AINEs; si deben continuarse, usar el menos dañino (ibuprofeno) con un IBP 3
En pacientes con terapia antiplaquetaria, reiniciar aspirina tan pronto como el riesgo cardiovascular supere el riesgo de sangrado 3

The World Journal of Emergency Surgery recommends that all patients with suspected or confirmed bleeding peptic ulcer disease should be referred to gastroenterology immediately upon presentation, as emergency endoscopy within 12-24 hours is the first-line diagnostic and therapeutic intervention that directly impacts mortality and rebleeding rates 6
Every patient presenting with bleeding peptic ulcer needs urgent gastroenterology involvement because endoscopy is both diagnostic and therapeutic, and timing directly affects outcomes 6

Patients with systolic blood pressure <90 mmHg despite resuscitation, heart rate >100 bpm with signs of shock, or ongoing hematemesis or melena with vital sign changes require immediate gastroenterology consultation 7
Patients with cardiac disease, pulmonary disease, anticoagulant or antiplatelet therapy, or coagulopathy with INR >1.5 are at increased surgical risk and require immediate gastroenterology consultation 7

After failed initial endoscopic hemostasis, a second therapeutic endoscopy should be performed for recurrent bleeding, which is high-level evidence and appropriate management 8, 9
After two failed endoscopic attempts, an interdisciplinary consensus involving gastroenterology, surgery, interventional radiology, intensive care, and anesthesia is required to decide between angioembolization or surgery 8, 9

Delaying gastroenterology consultation while attempting to "stabilize" the patient first can increase mortality, as endoscopy is part of the stabilization process 6
Relying solely on initial hemoglobin levels to determine urgency can be misleading, as hemoglobin may not reflect acute blood loss for several hours, and clinical signs of shock are more important 7