Uso de Metadona en Pacientes Quirúrgicos

Indicaciones Principales

La metadona se utiliza principalmente para el manejo del dolor perioperatorio, especialmente en pacientes con tolerancia a opioides, y debe continuarse durante todo el período perioperatorio en pacientes que ya la reciben como terapia de mantenimiento para trastornos por uso de opioides 1, 2, 3
En pacientes que reciben metadona como tratamiento para trastornos por uso de opioides, debe mantenerse durante todo el período perioperatorio para evitar el síndrome de abstinencia y el riesgo de recaída 4, 2
La metadona es una alternativa a la buprenorfina en pacientes con dolor crónico que requieren analgesia adicional 1

La metadona tiene una vida media larga (30 horas) pero un efecto analgésico de solo 6-8 horas, lo que requiere dosificación fraccionada para el control del dolor 1
Los pacientes en terapia de mantenimiento con metadona presentan mayor tolerancia a opioides, requiriendo dosis más altas de analgésicos opioides para el control del dolor postoperatorio 4, 2
Los pacientes que reciben metadona como terapia de mantenimiento pueden presentar una sensibilidad aumentada al dolor experimental, tolerando el dolor por frío solo la mitad del tiempo que los controles 4

Realizar una evaluación biopsicosocial del dolor y del consumo actual de analgésicos, incluyendo opioides 5, 3
Calcular el equivalente de morfina oral (EMO) para evaluar el consumo preoperatorio de opioides 3
Desarrollar un plan de manejo del dolor perioperatorio individualizado y comunicarlo al equipo quirúrgico y anestésico 3, 6

En pacientes que reciben metadona como terapia de mantenimiento, se debe continuar con la dosis habitual durante todo el período perioperatorio 2, 3
Implementar técnicas de analgesia multimodal y adyuvantes ahorradores de opioides para mejorar el control del dolor y reducir los efectos secundarios 3, 6

Para pacientes en terapia de mantenimiento con metadona que requieren control del dolor, considerar dividir la dosis diaria en varias dosis (split-dosing) para mejorar la analgesia 1
Para dolor irruptivo, se pueden administrar dosis adicionales de opioides de acción corta, teniendo en cuenta que se requerirán dosis más altas debido a la tolerancia cruzada 4, 2

No hay evidencia de que el uso de opioides para analgesia en pacientes que reciben terapia de mantenimiento con metadona aumente las tasas de recaída 4
La preocupación sobre depresión respiratoria y del SNC por efectos aditivos de analgésicos opioides y terapia de mantenimiento con metadona es un riesgo teórico que nunca se ha demostrado clínicamente 4
El dolor no tratado puede ser un desencadenante más probable de recaída que la analgesia adecuada en pacientes con trastornos por uso de opioides 4

The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine recommends continuing the patient's baseline methadone dose throughout the perioperative period to prevent withdrawal and reduce relapse risk in patients already on methadone maintenance therapy 7
Methadone should be combined with evidence-based interventions such as pregabalin or gabapentin, COX inhibitors, acetaminophen, local anesthetic wound infiltration, and intravenous lidocaine or ketamine infusions for optimal pain control 7, 8, 9
Opioid use within 7 days of surgery is associated with a 44% increased risk of use at 1 year, emphasizing the importance of multimodal strategies 10
Methadone is preferred in renal insufficiency as it has no active metabolites, unlike morphine, codeine, or meperidine 11, 12
Patients with preoperative opioid use will require higher postoperative doses due to tolerance 10, 13
Identifying patients with preoperative chronic pain, substance abuse history, or mental health comorbidities early is crucial, as they require tailored pain management strategies 8, 9

Verify the patient’s current methadone dose and maintenance schedule before surgery to guide analgesic planning. 14
Communicate the methadone maintenance program to the admitting and discharge teams to ensure proper handling of controlled substances. 14
Obtain a baseline electrocardiogram to assess QTc interval, especially when the patient is taking other QT‑prolonging medications (e.g., psychotropics, azole antifungals, macrolide antibiotics, potassium‑lowering agents). 15

Methadone provides multimodal analgesia through μ‑opioid receptor agonism, NMDA‑receptor antagonism, and inhibition of serotonin and norepinephrine reuptake. 15
The elimination half‑life is long (~30 h), but the analgesic effect lasts only 6–8 h, necessitating dosing every 6–8 h for continuous pain control in chronic‑pain patients. 15

Continue the patient’s regular methadone maintenance dose throughout the intra‑operative period to avoid withdrawal and maintain opioid tolerance. 14
If oral administration is impossible, give methadone parenterally (intramuscular or subcutaneous) at ½ – ⅔ of the usual maintenance dose, divided into 2–4 equal injections. 14

Patients on methadone maintenance exhibit higher opioid tolerance and therefore require additional short‑acting opioid analgesics for postoperative pain, on top of their maintenance dose. 14
Fractionate the total daily methadone dose into 3–4 administrations (every 6–8 h); add 5–10 % of the current dose as an evening/night dose, achieving an overall increase of 10–20 % to improve analgesia. 15
For breakthrough pain in low‑risk patients, administer small, short‑acting opioid doses. 15
When further methadone cannot be given (e.g., program restrictions, high baseline dose, prolonged QTc, high diversion risk), supplement with adjuncts tailored to pain type—gabapentin for neuropathic pain, non‑steroidal anti‑inflammatory drugs for musculoskeletal pain. 15
Patient‑controlled analgesia (PCA) is an appropriate option, as it provides the patient greater control and reduces anxiety about pain management. 14

Avoid mixed agonist‑antagonist opioids (e.g., pentazocine, nalbuphine, butorphanol) because they can displace methadone from μ receptors and precipitate acute withdrawal. 14
Limit fixed‑dose opioid/acetaminophen combinations in patients requiring high opioid doses to prevent acetaminophen‑related hepatotoxicity. 14
Monitor QTc interval after any methadone dose adjustment, especially when the patient is also receiving tizanidine, which heightens the risk of QTc prolongation. 16