Initial Management of Septic Shock with Potential Hemophagocytic Lymphohistiocytosis

Hemodynamic Resuscitation

Administer a minimum of 30 mL/kg of intravenous crystalloid within the first 3 hours to treat the shock state. [1][2]
Aim for a mean arterial pressure (MAP) ≥ 65 mmHg as the initial hemodynamic target. [1][2]
If MAP remains < 65 mmHg after the initial fluid bolus, start norepinephrine as the first‑line vasopressor. 2
Monitor urine output and maintain ≥ 0.5 mL/kg/h as an indicator of adequate renal perfusion. 2
Use dynamic indices (pulse‑pressure variation, stroke‑volume variation) rather than static central‑venous pressure to guide additional fluid administration. [1][2]
Give additional 250–500 mL fluid boluses when the patient is hypotensive and demonstrates fluid responsiveness. 1
If hypotension persists despite adequate fluids and norepinephrine, add vasopressin at 0.03 units/min as a second‑line agent. 2

Obtain an initial lactate level to evaluate tissue hypoperfusion and to guide resuscitation. [1][2]
Normalize lactate (lactate clearance) should be used as a therapeutic goal during ongoing resuscitation. [1][2]
Perform serial lactate measurements to track clearance over time. [1][2]

After obtaining blood cultures, administer broad‑spectrum antibiotics within 1 hour to meet neutropenic‑fever protocols. [3][1]2
Provide parenteral opioids (e.g., meperidine or hydromorphone) for severe rigors. 3
Use prophylactic acetaminophen and NSAIDs to lessen fever and chills. 3

Collect at least two sets of aerobic and anaerobic blood cultures before starting antibiotics. [2][4]
Order a comprehensive metabolic panel as part of the initial laboratory evaluation. 3

Perform contrast‑enhanced CT of the abdomen/pelvis to identify an infectious source in patients with hepatosplenomegaly. [2][4]
Remove any intravascular access devices that could serve as infection sources after establishing alternative access. [2][4]
Implement definitive source‑control interventions (drainage, debridement, etc.) as soon as feasible. [2][4]

Record vital signs every 2–4 hours (every 2 hours if the patient is on vasopressors). 3
Maintain strict intake‑output monitoring every 8 hours. 3
Perform a daily complete blood count to follow the trajectory of pancytopenia. 3
Provide continuous telemetry monitoring for cardiac rhythm surveillance. 3
Conduct a neurologic assessment every 8 hours to detect mental‑status changes. 3

La inestabilidad hemodinámica en sepsis se caracteriza principalmente por hipotensión arterial, definida como una presión arterial media (PAM) menor a 65 mmHg, que requiere vasopresores para mantener una PAM adecuada después de una reanimación con fluidos 5, 6
El shock séptico se define como un subconjunto de sepsis con anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas particularmente profundas, asociadas con mayor riesgo de mortalidad 5
Los pacientes con shock séptico pueden identificarse clínicamente por la necesidad de vasopresores para mantener una presión arterial media de 65 mmHg o más y un nivel de lactato sérico mayor a 2 mmol/L en ausencia de hipovolemia 5

La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis recomienda como objetivos hemodinámicos iniciales: presión arterial media ≥ 65 mmHg 7, saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) ≥ 70% 8, y diuresis ≥ 0,5 mL/kg/hora 7
La normalización de los niveles de lactato es un objetivo terapéutico importante 9

La identificación temprana de la sepsis y la administración inmediata de fluidos intravenosos y vasopresores son siempre obligatorias 5
La reanimación inicial debe incluir administración de cristaloides (30 mL/kg mínimo) en las primeras horas 7, norepinefrina como vasopresor de primera línea cuando los fluidos no son suficientes para mantener la PAM ≥ 65 mmHg 7, y dobutamina en casos de disfunción miocárdica o signos persistentes de hipoperfusión a pesar de adecuado volumen intravascular y PAM 7

La evaluación neurológica debe ser parte integral de la valoración del paciente con sepsis, ya que las alteraciones del sensorio pueden ser un signo temprano de hipoperfusión tisular 5, 7
El estado mental alterado en pacientes con sepsis puede ser un predictor independiente de mortalidad y debe considerarse una emergencia que requiere intervención inmediata 5, 6

En pacientes pediátricos, la sepsis grave se caracteriza más frecuentemente por insuficiencia cardíaca e hipovolemia, que responden bien a la carga de fluidos, aunque la hipotensión se desarrolla más tarde que en adultos 9
La evaluación de la perfusión cerebral en sepsis es compleja y no siempre se correlaciona directamente con los parámetros hemodinámicos sistémicos 8