Tratamiento de Heridas No Infectadas en Pacientes Diabéticos con Enfermedad Arterial Periférica

Enfoque Terapéutico Prioritario

La revascularización debe ser la primera consideración para restaurar flujo sanguíneo directo a al menos una arteria del pie, preferiblemente la que irriga la región anatómica de la herida, con el objetivo de lograr presión de perfusión cutánea ≥40 mmHg, presión del dedo ≥30 mmHg, o TcPO₂ ≥25 mmHg 2, 3
La revascularización debe coordinarse con un equipo multidisciplinario que maneje el cuidado de heridas, descarga de presión y optimización médica 1, 4
Tanto técnicas endovasculares como cirugía de bypass deben estar disponibles; la decisión se basa en la distribución morfológica de la enfermedad arterial periférica, disponibilidad de vena autóloga, comorbilidades del paciente y experiencia local 2

El desbridamiento de tejido no viable es un componente esencial del cuidado de heridas que deben implementarse después de la revascularización, y el desbridamiento quirúrgico agudo es el estándar de oro 1, 6
Se deben usar apósitos para mantener ambiente húmedo, absorber exudado mientras mantienen humedad sin causar maceración del tejido 1
La descarga de presión debe ser individualizada para minimizar presión excesiva o persistente en el sitio de la úlcera 1
El control de edema y dolor es crucial 5
La optimización médica del huésped, incluyendo cesación de tabaquismo, control glucémico estricto, y modificación de factores de riesgo cardiovascular, es fundamental 1, 5, 3

Becaplermin gel 0.01% es el único medicamento tópico aprobado por FDA para úlceras diabéticas neuropáticas de extremidades inferiores que se extienden al tejido subcutáneo o más allá, y se aplica una vez al día en capa delgada sobre la úlcera 7, 5
La terapia de presión negativa (NPWT) puede usarse para lograr cicatrización después de revascularización y amputación menor cuando el cierre primario o secundario diferido no es factible, con clasificación IIb y nivel de evidencia B-NR 1, 6, 4
La oxigenoterapia hiperbárica puede considerarse como terapia adyuvante a la revascularización para úlceras diabéticas neuro-isquémicas o isquémicas que no han sanado con cuidado estándar, con clasificación IIb y nivel de evidencia B-NR 5, 7, 6
Los dispositivos de compresión neumática intermitente arterial pueden considerarse para aumentar la cicatrización de heridas o mejorar el dolor isquémico en reposo en pacientes con isquemia crítica, con clasificación IIb y nivel de evidencia B-NR 6, 4

Las guías IWGDF 2023 no recomiendan el uso de apósitos antimicrobianos o antisépticos tópicos, miel o productos relacionados con abejas, apósitos de colágeno o alginato, fenitoína tópica, productos celulares o acelulares de sustitutos de piel como terapia adyuvante rutinaria, y prostanoides 7, 8, 6, 4

Todos los pacientes diabéticos con úlcera isquémica del pie deben recibir manejo agresivo de riesgo cardiovascular, apoyo para cesación de tabaquismo, tratamiento de hipertensión, prescripción de estatina, y aspirina en dosis baja o clopidogrel 2, 3, 6