Encefalopatía en Pacientes con Diálisis

Mecanismos Fisiopatológicos

Los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) tienen mayor incidencia de eventos cerebrovasculares que en etapas tempranas de enfermedad renal crónica, siendo particularmente elevado durante el período de inicio de la diálisis 1.
Existen mecanismos intrínsecos a la diálisis (como inestabilidad hemodinámica o estrés circulatorio) que pueden aumentar independientemente el riesgo de daño cerebral, observándose mayores tasas de eventos cerebrovasculares durante el intervalo interdialítico largo 1.
La inestabilidad hemodinámica durante la diálisis puede correlacionarse con daño en la sustancia blanca cerebral y peores puntuaciones en pruebas neurocognitivas 1.

Se produce por la acumulación de toxinas urémicas que no son adecuadamente eliminadas por la diálisis, especialmente aquellas que están mal eliminadas por difusión o convección debido a su gran tamaño o unión a proteínas séricas 2.

El criterio principal para el diagnóstico de encefalitis incluye pacientes que presentan alteración del estado mental (definido como disminución o alteración del nivel de conciencia, letargo o cambio de personalidad) que dura ≥24 h sin otra causa identificada 4.
En pacientes inmunocomprometidos con encefalitis, el líquido cefalorraquídeo (LCR) tiene más probabilidades de ser acelular, aunque estos pacientes tienen mayor riesgo de infección del SNC por una gama más amplia de patógenos 5.

Las indicaciones para el inicio de la terapia de reemplazo renal en el síndrome de lisis tumoral (que puede causar encefalopatía) incluyen hiperpotasemia persistente, acidosis metabólica severa, sobrecarga de volumen que no responde a la terapia diurética y síntomas urémicos manifiestos, incluida la encefalopatía severa 6.
Se recomiendan diálisis frecuentes (diarias) considerando la liberación continua al torrente sanguíneo de productos de purina, potasio y otros metabolitos y electrolitos resultantes de células tumorales lisadas 6.

La adición de terapia de convección a la diálisis en hemodiafiltración se asoció con una reducción significativa del 61% del riesgo de accidente cerebrovascular en un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de 906 pacientes en hemodiálisis crónica 1.
La hemodiálisis más frecuente también parece estar asociada con mejores marcadores sustitutos del riesgo de accidente cerebrovascular, como el control de la hipertensión y la masa ventricular izquierda 1.