Tratamiento Inicial para Pacientes con Esclerosis Múltiple

Evaluación Inicial y Clasificación

La esclerosis múltiple se clasifica principalmente en formas recurrentes-remitentes (EMRR), secundaria progresiva (EMSP) y primaria progresiva (EMPP), siendo crucial determinar el subtipo para seleccionar el tratamiento adecuado 1
Se debe realizar una resonancia magnética cerebral completa con secuencias T1 ponderadas con contraste y T2/FLAIR para establecer la línea base de lesiones y actividad inflamatoria 2
La evaluación de la discapacidad mediante la escala EDSS (Expanded Disability Status Scale) es fundamental para determinar la elegibilidad para ciertos tratamientos y monitorizar la progresión 1

Los DMTs de alta eficacia (incluyendo anticuerpos monoclonales como alemtuzumab, natalizumab, ocrelizumab y ofatumumab) son más efectivos cuando se inician tempranamente en el curso de la enfermedad 1

La evidencia actual favorece un cambio de la estrategia de tratamiento escalonado hacia estrategias de escalamiento temprano e inducción, como recomiendan las guías de la Academia Europea de Neurología-ECTRIMS 1
Para pacientes con marcadores de enfermedad agresiva (recaídas frecuentes, recuperación incompleta de recaídas, alta frecuencia de nuevas lesiones en RM y rápido inicio de discapacidad), considerar DMTs de alta eficacia desde el inicio 1, 3
En pacientes con EM altamente activa que no responde a DMTs de alta eficacia, el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (AHSCT) puede considerarse como terapia de escalamiento apropiada 1, 3

Para la EMPP, ocrelizumab está indicado como tratamiento específico, aunque su eficacia se limita principalmente a retrasar la progresión de la discapacidad 4
El AHSCT solo está indicado para personas con EMSP o EMPP con enfermedad activa inflamatoria temprana, no para formas avanzadas de EM progresiva 1

Se recomienda realizar RM cerebrales de seguimiento al menos una vez al año, pero los pacientes con riesgo de eventos adversos graves relacionados con el tratamiento pueden necesitar monitorización más frecuente (cada 3-4 meses) 2
Para la monitorización de la eficacia del tratamiento, las secuencias de RM deben incluir imágenes ponderadas en T2/FLAIR para detectar nuevas lesiones o lesiones en expansión 2
En pacientes tratados con natalizumab con alto riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), se recomienda RM cerebral cada 3-4 meses 2

Para pacientes mayores de 55 años con enfermedad estable, puede considerarse la discontinuación del tratamiento, ya que los beneficios de continuar la terapia inmunosupresora pueden verse superados por un mayor riesgo de infecciones y otros efectos adversos 5

Pacientes <45 años con duración de la enfermedad <10 años son candidatos óptimos para tratamientos más intensivos, incluido el AHSCT si está indicado 1
Pacientes >55 años con duración de la enfermedad >20 años y ausencia de inflamación focal generalmente no son candidatos para AHSCT y pueden requerir enfoques más conservadores 1
Los pacientes jóvenes (<45 años) con corta duración de la enfermedad (<10 años) o historia de enfermedad altamente activa antes de la estabilización pueden considerarse para continuar la terapia actual, incluso si están estables 5

The European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) and the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) recommend early escalation and induction strategies over traditional stepped approaches for relapsing-remitting MS, with a paradigm shift supported by real-world evidence demonstrating that delayed initiation of high-efficacy therapy results in worse long-term disability outcomes 6
For highly active disease refractory to initial high-efficacy DMT, consider Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation (AHSCT) after failure of the first high-efficacy DMT in patients with aggressive disease features, as this represents the most effective escalation therapy with 87% progression-free survival at 10 years 6
Optimal AHSCT candidates are age <45 years, disease duration <10 years, EDSS <4.0, and high focal inflammation on MRI, and AHSCT may be considered as first-line therapy only for rapidly evolving, severe, treatment-naive MS with poor prognosis 6
For secondary progressive MS (SPMS), consider AHSCT only in young patients (<45 years) with early SPMS of short duration and documented active inflammatory disease on both clinical and radiological grounds 6
Increase MRI frequency to every 3-4 months for high-risk patients, including those with highly active disease, recent treatment changes, or those receiving natalizumab (due to progressive multifocal leukoencephalopathy risk) 6