Manejo de la Terlipresina, Carvedilol y Tiamina en Pacientes con Descompensación Hepática Aguda

Aumento de dosis de Terlipresina después de DHA

La dosis de terlipresina se aumenta a 2 mg después de DHA cuando no hay respuesta inicial (reducción de creatinina <25%) después de 2-3 días de tratamiento, siendo esta escalada de dosis esencial para mejorar la supervivencia en pacientes con síndrome hepatorrenal 1
El tratamiento se inicia con dosis de 1 mg cada 4-6 horas (total 4-6 mg/día) junto con albúmina 1
Si no hay reducción de creatinina sérica de al menos 25% al tercer día, se debe aumentar la dosis a 2 mg cada 4-6 horas (máximo 8-12 mg/día) 1
Alternativamente, puede administrarse por infusión continua intravenosa a una dosis inicial de 2 mg/día, lo que puede reducir efectos isquémicos secundarios 1, 2

El carvedilol es un betabloqueante no selectivo con actividad anti-alfa-1 adrenérgica que reduce eficazmente la presión portal 3
A diferencia de la terlipresina (que se usa para emergencias agudas), el carvedilol se utiliza para prevención a largo plazo de complicaciones de la hipertensión portal 3, 4
El carvedilol puede reducir el gradiente de presión venosa hepática (HVPG) de manera más efectiva que otros betabloqueantes no selectivos 3

Los pacientes cirróticos, especialmente aquellos con etiología alcohólica, frecuentemente presentan deficiencia de tiamina 5
La deficiencia de tiamina puede empeorar la encefalopatía hepática y causar encefalopatía de Wernicke 5
La administración de tiamina previene complicaciones neurológicas graves en pacientes con DHA 5

Una respuesta temprana al tratamiento se asocia con mejor supervivencia 6, 7
Por cada 1 mg/dL de reducción en creatinina con terapia vasoconstrictora, hay una reducción del 27% en el riesgo relativo de mortalidad 6
Los pacientes con DHA avanzada tienen menor probabilidad de respuesta, por lo que requieren dosis más altas 7
El carvedilol debe usarse con precaución en pacientes con ascitis o riesgo de síndrome hepatorrenal, ya que puede reducir la presión arterial media 8
No debe administrarse simultáneamente con terlipresina durante episodios agudos, ya que podría potenciar efectos adversos cardiovasculares 3

Confirmar criterios diagnósticos actuales de HRS-AKI 1
Descartar otras causas de insuficiencia renal 1
Administrar albúmina 1 g/kg IV el primer día, seguido de 20-40 g diarios 1
Iniciar terlipresina 1 mg cada 4-6 horas 1
Considerar infusión continua (2 mg/día) en lugar de bolos para reducir efectos secundarios 2
Si la creatinina disminuye ≥25%: continuar con la misma dosis 1
Si la creatinina disminuye <25%: aumentar dosis a 2 mg cada 4-6 horas 1
Considerar carvedilol para prevención de complicaciones de hipertensión portal 3
Suplementar con tiamina para prevenir complicaciones neurológicas 5
Evaluar para trasplante hepático, que es el tratamiento definitivo para HRS-AKI 1

The American Gastroenterological Association recommends terlipressin be administered through a peripheral IV line and does not require ICU monitoring 9
Continuous infusion of terlipressin (starting at 2 mg/day) is an alternative to bolus dosing with similar efficacy and potentially fewer side effects 9

The American Gastroenterological Association recommends administering albumin (20-40 g/day) during terlipressin treatment 9
Judicious use of albumin is necessary to avoid volume overload and respiratory complications 9

The American Gastroenterological Association recommends not initiating terlipressin in patients with SpO2 <90% 9
Monitoring for ischemic complications (cardiac, peripheral, or mesenteric) is necessary during treatment 10
A sustained increase in mean arterial pressure by 5-10 mmHg with treatment is associated with response 10

Terlipressin is contraindicated in patients with hypoxemia (SpO2 <90%) 9
The American Gastroenterological Association recommends avoiding terlipressin in patients with ongoing coronary, peripheral, or mesenteric ischemia 9
Patients with serum creatinine >5 mg/dL are unlikely to benefit from terlipressin 9

Baseline bilirubin <10 mg/dL is a predictor of response to terlipressin 10
Baseline serum creatinine <5 mg/dL is a predictor of response to terlipressin 10
Lower stage of acute-on-chronic liver failure is a predictor of response to terlipressin 10

Respiratory failure (14% vs 5% in placebo) is a common adverse effect of terlipressin 9
Ischemic complications (cardiac, peripheral, or mesenteric) are common adverse effects of terlipressin 10

Terlipressin has been shown to improve renal function and decrease the need for renal replacement therapy in patients with hepatorenal syndrome, though it has not been shown to decrease overall mortality 9