Manejo de Fascitis Necrotizante

Diagnóstico

• El diagnóstico de fascitis necrotizante puede no ser evidente en la evaluación inicial, y los signos clínicos sugestivos incluyen dolor severo desproporcionado a los hallazgos clínicos, falta de respuesta a la terapia antibiótica inicial, sensación dura y leñosa del tejido subcutáneo, toxicidad sistémica, edema o sensibilidad que se extiende más allá del eritema cutáneo, crepitación, lesiones ampollosas, y necrosis cutánea o equimosis 1
• La característica diagnóstica más importante es la apariencia de los tejidos subcutáneos o planos fasciales durante la cirugía, que puede incluir fascia inflamada y de apariencia gris opaca con áreas filamentosas de necrosis, exudado fino y parduzco, ausencia de pus verdadero incluso después de disección profunda, socavamiento extenso de tejidos circundantes, y planos tisulares que se pueden disecar fácilmente con un dedo enguantado o un instrumento romo 2

Tratamiento

• La intervención quirúrgica inmediata y agresiva es la modalidad terapéutica primaria en casos de fascitis necrotizante, acompañada de antibioticoterapia de amplio espectro y soporte hemodinámico adecuado 2, 3
• Los pacientes deben regresar al quirófano 24-36 horas después del primer desbridamiento y diariamente hasta que el equipo quirúrgico determine que no se necesita más desbridamiento 2, 3
• Para fascitis necrotizante polimicrobiana, el tratamiento empírico debe incluir agentes efectivos contra aerobios y anaerobios, como vancomicina, linezolid o daptomicina combinado con piperacilina-tazobactam, ceftriaxona más metronidazol, o una fluoroquinolona más metronidazol 2, 4
• Para fascitis necrotizante causada por estreptococos del grupo A, el tratamiento debe incluir clindamicina más penicilina 2, 4

Medidas de Soporte

• La administración agresiva de fluidos es necesaria, ya que estas heridas pueden descargar cantidades copiosas de líquido tisular 2, 3

Duración del Tratamiento

• La antibioticoterapia debe administrarse hasta que no sea necesario más desbridamiento, el paciente haya mejorado clínicamente, y la fiebre haya estado ausente durante 48-72 horas 2

Algoritmo de Manejo

• El algoritmo de manejo debe incluir sospecha clínica de fascitis necrotizante, obtención de cultivos de sangre y material de absceso, inicio de antibioticoterapia empírica de amplio espectro, realización de intervención quirúrgica inmediata para desbridamiento, reevaluación quirúrgica cada 24-36 horas, ajuste de antibióticos según resultados de cultivos, y continuación del tratamiento hasta resolución de la infección 2, 4

Management of Necrotizing Fasciitis with Antibiotics

Criteria for Transitioning from IV to Oral Antibiotics

• The Infectious Diseases Society of America recommends that the decision to switch from IV to oral therapy depends on meeting conditions such as clinical improvement, afebrile for 48-72 hours, ability to tolerate oral intake, and hemodynamic stability 5
• Clinical improvement includes stabilization of vital signs, reduction in systemic toxicity, improvement in wound appearance, and decreasing inflammatory markers, as documented by the patient's healthcare team 5

Duration Considerations

• The typical duration of IV therapy is variable but generally ranges from 5-14 days, depending on the extent of infection and response to treatment, according to the Infectious Diseases Society of America 5
• For pyomyositis, guidelines recommend 2-3 weeks of total antibiotic therapy, with IV antibiotics initially followed by oral agents once clinical improvement occurs, as suggested by the Infectious Diseases Society of America 5

Oral Antibiotic Selection After Transition

• The Infectious Diseases Society of America recommends that antibiotic selection should be guided by culture results and sensitivities when transitioning to oral therapy 5
• Common oral options for MRSA coverage include Linezolid 600 mg every 12 hours, Tedizolid 200 mg every 24 hours, Trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 mg every 12 hours, and Doxycycline 100 mg every 12 hours, as reported by the World Journal of Emergency Surgery 6
• For streptococcal infections, oral penicillin V 500 mg four times daily is appropriate, according to the Infectious Diseases Society of America 5

Total Treatment Duration

• The total duration of antibiotic therapy should continue until complete clinical resolution, which typically ranges from 2-3 weeks for deep soft tissue infections, as recommended by the Infectious Diseases Society of America 5

Management of Necrotizing Fasciitis

Introduction to Necrotizing Fasciitis

• The World Journal of Emergency Surgery recommends that a multidisciplinary team is mandatory for the management of necrotizing infections, with attention to the long-term management of these patients 7
• Early recognition and urgent operation are the most critical factors for reducing mortality 7
• The Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) score with a score ≥8 has a 75% risk of necrotizing fasciitis, although its sensitivity is limited (40.8% for LRINEC ≥8) and should not be used to rule out the disease 7
• The quick Sepsis-related Organ Failure Assessment (qSOFA) can be useful as a warning for severity assessment in patients with necrotizing infections 7
• Delay in diagnosis and treatment is directly correlated with poor prognosis and multi-organ failure 7