Traumatismo Craneoencefálico Leve sin Pérdida de Conocimiento

Evidencia Científica

Aproximadamente el 1.8% de los pacientes con TCE leve sin pérdida de conocimiento pueden presentar una lesión intracraneal y el 0.6% pueden requerir intervención neuroquirúrgica, según estudios que demuestran la importancia de considerar otros factores de riesgo 1, 2
Un estudio prospectivo de 2,462 pacientes encontró que el 4.9% de los pacientes sin pérdida de conocimiento ni amnesia postraumática desarrollaron lesiones intracraneales, lo que sugiere que la ausencia de estos síntomas no descarta la posibilidad de lesiones graves 3
La necesidad de intervención neuroquirúrgica fue similar (0.4% vs 0.5%) entre pacientes con y sin pérdida de conocimiento, lo que demuestra que la ausencia de pérdida de conocimiento no descarta lesiones graves 3
Un estudio japonés de 1,145 pacientes reportó que en aquellos sin pérdida de conocimiento ni amnesia, el 3.5% presentaron lesiones intracraneales y el 0.3% requirieron neurocirugía, lo que destaca la importancia de la evaluación cuidadosa en estos pacientes 4

El TCE leve se define principalmente por una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 13-15, independientemente de la presencia o ausencia de pérdida de conciencia, según las guías clínicas actuales 2
Las guías clínicas actuales han modificado sus criterios para incluir pacientes con TCE leve sin pérdida de conocimiento, reconociendo que este síntoma no es un discriminador confiable para determinar quién requiere neuroimagen, como recomiendan las guías del American College of Emergency Physicians 1, 5

Factores que aumentan el riesgo de lesión intracraneal en pacientes sin pérdida de conocimiento incluyen una puntuación de GCS de 14, vómitos, cefalea intensa, signos de fractura basilar, déficit neurológico, coagulopatía o uso de anticoagulantes, y edad mayor de 65 años, según estudios que evalúan estos factores de riesgo 1, 4, 6
El mecanismo de lesión peligroso, como caídas de altura o ser peatón atropellado, también es un factor de riesgo importante para lesiones intracraneales en pacientes sin pérdida de conocimiento 4, 6

La tomografía computarizada (TC) sin contraste es el estudio de imagen de elección para evaluar TCE leve, independientemente de la presencia o ausencia de pérdida de conocimiento cuando existen factores de riesgo, según recomiendan las guías del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 4, 2
Las reglas de decisión clínica como los Criterios de Nueva Orleans y la Regla Canadiense de TC de Cabeza deben aplicarse con precaución, ya que fueron validadas originalmente en pacientes con pérdida de conocimiento o amnesia, como señalan las guías del Neurotraumatology Committee of the World Federation of Neurosurgical Societies (NCWFNS) 5, 6

La ausencia de pérdida de conocimiento no debe generar una falsa sensación de seguridad, ya que estos pacientes pueden desarrollar complicaciones graves, por lo que es esencial el seguimiento neurológico, como recomiendan las guías del American College of Emergency Physicians 2
El seguimiento neurológico es esencial incluso en pacientes sin pérdida de conocimiento inicial, ya que el deterioro puede ocurrir dentro de las primeras 24 horas, según estudios que evalúan la importancia del seguimiento en estos pacientes 2, 7

The American College of Emergency Physicians guidelines state that CT imaging is indicated based on risk factors, independent of LOC status, for patients who fell and hit their head without losing consciousness 8
Coagulopathy or anticoagulant use (warfarin, NOACs, heparin) is a high-risk feature that indicates the need for neuroimaging, regardless of the absence of loss of consciousness 9, 10

Obtain non-contrast head CT immediately if ANY of the above high-risk features are present, as the absence of loss of consciousness does NOT exclude clinically significant intracranial injury 8

If initial CT is negative but patient is on warfarin or NOACs, consider 24-hour observation with repeat CT at 20-24 hours post-injury, as delayed hemorrhage occurs in 1.4-4.5% of anticoagulated patients 9, 10

Schedule follow-up within 24-48 hours for symptom reassessment if CT is negative 8

Serial neurological examinations every 2-4 hours for first 24 hours, assessing GCS score, pupillary size and reactivity, and vital signs (blood pressure, heart rate, respiratory rate) 8, 10, 11
Repeat CT imaging is indicated if neurological deterioration occurs, new or worsening symptoms develop, or patient is anticoagulated (routine repeat at 24 hours) 8, 9, 11

Do not discharge anticoagulated patients without imaging or observation period 9, 10