Tratamiento y Seguimiento de la Degeneración Cavernomatosa en Trombosis Portal

Fisiopatología y Diagnóstico

La transformación cavernomatosa ocurre tras una trombosis portal aguda sin recanalización, donde el lumen portal se oblitera y se desarrollan colaterales porto-portales, formando un cavernoma portal que se desarrolla completamente en un par de meses después de la trombosis aguda 1
El diagnóstico se basa en hallazgos de ultrasonido Doppler y TC o RM con contraste vascular, donde es esencial identificar: ausencia de lumen visible correspondiente a la vena porta y presencia de numerosos canales vasculares serpiginosos en el hilio hepático 3
La evaluación debe incluir siempre la extensión de la trombosis portal venosa mediante TC o RM 4

La anticoagulación inicial debe realizarse con heparina de bajo peso molecular (HBPM), monitorizando la actividad anti-Xa en pacientes con sobrepeso, embarazo o función renal deficiente, con un objetivo entre 0,5 y 0,8 UI/ml 1
Para el tratamiento anticoagulante a largo plazo se utilizan antagonistas de la vitamina K (AVK) orales con un objetivo de INR entre 2 y 3 1
La terapia anticoagulante debe administrarse durante al menos 6 meses 1, 4

Realizar una TC para evaluar la recanalización del sistema venoso portal a los 6-12 meses de seguimiento 1, 2
Realizar cribado de varices gastroesofágicas en pacientes no recanalizados, ya que más de la mitad (55%) de los pacientes que no logran la recanalización desarrollarán varices gastroesofágicas durante su seguimiento 1
Realizar colangiografía por RM en pacientes con colestasis persistente o anomalías del tracto biliar sugestivas de biliopatía portal 1, 2

Considerar anticoagulación a largo plazo en pacientes con obstrucción extrahepática de la vena porta (no cirrótica, no maligna) 1, 2
En pacientes con trombosis de la vena mesentérica superior, con antecedentes sugestivos de isquemia intestinal o candidatos a trasplante hepático, considerar anticoagulación de por vida 4

Las complicaciones más frecuentes son: sangrado gastrointestinal relacionado con hipertensión portal, trombosis recurrente (principalmente en el área esplácnica) y, con menor frecuencia, complicaciones biliares 1
Para pacientes con sangrado variceal masivo donde otras opciones terapéuticas han fallado, se puede considerar la embolización variceal transhepática percutánea (PTVE) o el abordaje transesplénico para recanalizar la oclusión portal 5, 6
En candidatos a trasplante hepático con trombosis portal venosa progresiva que no responde a la anticoagulación, considerar derivar a los pacientes para TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) 4

La recanalización de la vena porta debe esperarse hasta 6 meses, mientras que la recanalización de las venas mesentéricas y esplénicas aumenta constantemente hasta los 12 meses de seguimiento 1
El intervalo de tiempo entre el diagnóstico de trombosis portal venosa y el inicio del tratamiento anticoagulante menor a 6 meses parece ser el factor más importante para predecir la probabilidad de respuesta a la anticoagulación 7
En pacientes con cirrosis y trombosis portal venosa, se debe realizar cribado endoscópico de varices si no están ya en tratamiento con betabloqueantes no selectivos para profilaxis de sangrado 8

Realizar cribado de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) en pacientes con una caída inexplicable del recuento de plaquetas ≥50% o a un valor inferior a 150 x 10^9/L, especialmente en aquellos en los que se inició heparina no fraccionada 1
Las complicaciones hemorrágicas con anticoagulación se observaron en el 5% de los pacientes y se correlacionaron con hipertensión portal en tres casos 7
Un estudio multicéntrico mostró una correlación entre el recuento de plaquetas inferior a 50 x 10^9/L y el riesgo de sangrado 7