Manejo del Retiro de Norepinefrina al Iniciar Terlipresina

Protocolo de Transición de Norepinefrina a Terlipresina

Al iniciar terlipresina en pacientes con síndrome hepatorrenal, se debe mantener la norepinefrina inicialmente y reducirla gradualmente mientras se monitoriza la presión arterial media, retirándola completamente solo cuando la terlipresina haya alcanzado su efecto terapéutico completo, según la sociedad de Hepatology 1
Iniciar terlipresina mientras se mantiene la infusión de norepinefrina, comenzando con dosis bajas de terlipresina (1 mg cada 4-6 horas o infusión continua a 2 mg/día), como recomienda la sociedad de Clinical Gastroenterology and Hepatology 2, 3
Mantener la administración concomitante de albúmina (1 g/kg el primer día, seguido de 20-40 g diarios) durante todo el proceso de transición, según la sociedad de Clinical Gastroenterology and Hepatology 2, 4

Vigilar estrictamente la presión arterial media (PAM), buscando mantenerla ≥10 mmHg por encima del valor basal o conseguir una diuresis >50 mL/h durante al menos 4 horas, como recomienda la sociedad de Clinical Gastroenterology and Hepatology 3
Monitorizar la función renal mediante creatinina sérica, buscando una reducción de al menos 25% al tercer día de tratamiento, según la sociedad de Clinical Gastroenterology and Hepatology 3
Controlar la saturación de oxígeno, ya que valores <90% contraindican el uso de terlipresina, según la sociedad de Hepatology y Clinical Gastroenterology and Hepatology 1, 3

No usar terlipresina en pacientes con creatinina sérica ≥5 mg/dL o saturación de oxígeno <90% según restricciones de la FDA, como recomienda la sociedad de Clinical Gastroenterology and Hepatology y Hepatology 1, 3
Monitorizar estrechamente el estado de volumen debido al riesgo de edema pulmonar con el uso excesivo de albúmina durante la transición, según la sociedad de Clinical Gastroenterology and Hepatology 4
Reconocer que la combinación de ambos vasoconstrictores puede aumentar el riesgo de efectos isquémicos, por lo que la transición debe ser gradual, según la sociedad de Clinical Gastroenterology and Hepatology 3

La transición se considera completa cuando la norepinefrina se ha retirado completamente y la PAM se mantiene estable con terlipresina sola, según la sociedad de Hepatology 1
El tratamiento combinado con terlipresina debe continuarse hasta 24 horas después de que la creatinina sérica vuelva a un valor ≤0.3 mg/dL del valor basal durante 2 días consecutivos, o por un total de 14 días, según la sociedad de Clinical Gastroenterology and Hepatology 2, 4

La terlipresina es considerada el tratamiento de primera línea para el síndrome hepatorrenal, especialmente en el tipo 1, y se administra generalmente como bolo intravenoso de 1-2 mg cada 6 horas durante un máximo de 14 días, con una tasa de respuesta de 36-44% de los pacientes, según la American Association for the Study of Liver Diseases 5, 6, 7
La norepinefrina se considera una alternativa eficaz a la terlipresina, se administra en infusión continua a dosis de 0,5-3 mg/h, ajustada para aumentar la presión arterial media en 10 mmHg, y requiere administración en unidad de cuidados intensivos, según la European Association for the Study of the Liver 8, 5

Los estudios que comparan norepinefrina con terlipresina muestran tasas de respuesta similares, con una tasa de respuesta de 39-70% para norepinefrina vs. tasas comparables para terlipresina, según la American Association for the Study of Liver Diseases 8
En pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica, la terlipresina ha demostrado ser superior, según la European Association for the Study of the Liver 8, 7

La terlipresina puede causar complicaciones isquémicas como arritmias, angina, isquemia esplácnica y digital, y la norepinefrina puede causar complicaciones isquémicas, arritmias cardíacas y efectos secundarios respiratorios, según la American Association for the Study of Liver Diseases 8
Ambos fármacos deben administrarse con albúmina para optimizar su eficacia, según la European Society of Intensive Care Medicine 6, 9

La elección del vasoconstrictor debe basarse en la disponibilidad, el costo y las contraindicaciones específicas del paciente, y se recomienda terlipresina + albúmina como primera opción, especialmente en pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica, según la American Association for the Study of Liver Diseases 5, 6, 9, 10