Tratamiento de la Necrosis de Cabeza de Páncreas

Introducción al Manejo

El tratamiento óptimo de la necrosis pancreática requiere un enfoque escalonado con intervención tardía, priorizando el drenaje percutáneo como tratamiento de primera línea, seguido de técnicas mínimamente invasivas solo cuando sea necesario, y debe ser manejado por un equipo multidisciplinario en un centro especializado 1
Todos los pacientes con pancreatitis aguda grave deben ser manejados en una unidad de alta dependencia o unidad de terapia intensiva con monitorización completa y soporte de sistemas 2

Posponer las intervenciones quirúrgicas al menos 4 semanas después del inicio de la enfermedad, lo que resulta en una mortalidad significativamente reducida 1
En la necrosis pancreática infectada, se recomienda el drenaje percutáneo como primera línea de tratamiento (enfoque escalonado) 1
El drenaje percutáneo puede resolver completamente la infección en 25-60% de los pacientes sin requerir intervención quirúrgica adicional 1
Cuando el drenaje es insuficiente, se deben emplear estrategias quirúrgicas mínimamente invasivas 1
Es esencial el desbridamiento completo del tejido necrótico durante cualquier intervención quirúrgica 2

Necrosis infectada (confirmada por cultivos positivos o fuerte sospecha clínica con gas en la colección, sepsis o deterioro clínico) 3
Todos los pacientes con síntomas persistentes y más del 30% de necrosis pancreática, y aquellos con áreas más pequeñas de necrosis y sospecha clínica de sepsis, deben someterse a aspiración con aguja fina guiada por imagen para obtener material para cultivo 7-14 días después del inicio de la pancreatitis 4, 2
Colecciones sintomáticas que causan dolor, obstrucción de la salida gástrica, obstrucción biliar o respuesta inflamatoria sistémica persistente 3
Fallo orgánico continuo sin signos de infección (después de 4 semanas) 2, 3

En casos seleccionados con necrosis encapsulada y en pacientes con síndrome de conducto pancreático desconectado, una necrosectomía quirúrgica transgástrica de una sola etapa puede ser una opción 1
El manejo de pacientes con >30% de necrosis pancreática debe motivar la discusión con o la derivación a una unidad especializada 1
Para la pancreatitis biliar, el tratamiento definitivo de los cálculos biliares (generalmente colecistectomía) no debe retrasarse más de dos semanas después del alta 2
La colecistectomía debe retrasarse en pacientes con pancreatitis aguda grave hasta que se resuelvan los signos de lesión pulmonar y alteración sistémica 4, 2

Evitar la intervención quirúrgica temprana (dentro de las primeras 2 semanas) ya que aumenta significativamente la mortalidad 1, 2
Evitar la sobrerreanimación que puede conducir al síndrome compartimental abdominal 1
No realizar necrosectomía de emergencia durante cirugía temprana por otras indicaciones como síndrome compartimental abdominal o necrosis intestinal 1
No confiar únicamente en procedimientos de drenaje simple sin desbridamiento del material necrótico, ya que puede predisponer a la infección cuando la necrosis pancreática no se reconoce 3

El drenaje endoscópico se asocia con estancias hospitalarias más cortas y mejores resultados físicos y mentales reportados por los pacientes en comparación con los enfoques quirúrgicos 2