Diagnóstico y Manejo de ACV de Fosa Posterior

Evaluación Inicial y Estabilización

La American College of Radiology recomienda que la RM cerebral sin contraste con secuencias de difusión (DWI) sea la modalidad de imagen de elección en pacientes con sospecha de ACV de fosa posterior, aunque la TC de cráneo sin contraste se realiza típicamente primero en urgencias para excluir hemorragia y determinar elegibilidad para trombólisis 1, 2
La evaluación inicial debe incluir la evaluación rápida de vía aérea, respiración y circulación para asegurar estabilidad fisiológica básica 3
Se debe administrar oxígeno suplementario para mantener saturación ≥94% 3
Se debe verificar glucemia capilar inmediatamente y tratar hipoglucemia con dextrosa IV 3
Se debe corregir hipotensión e hipovolemia para mantener perfusión sistémica 3

La Society for Academic Emergency Medicine y American College of Emergency Physicians establecen que la mayoría de médicos de urgencias no han recibido entrenamiento especial en HINTS y no pueden realizarlo con suficiente precisión 4, 1
Un metaanálisis demuestra que HINTS usado aisladamente por médicos de urgencias (no neurólogos) no es adecuadamente sensible para excluir ACV 1, 5
La TC de cráneo sin contraste se realiza típicamente primero en urgencias para excluir hemorragia rápidamente y seleccionar pacientes para trombólisis, pero tiene una sensibilidad extremadamente baja (~10%) para detectar ACV isquémico de fosa posterior 1, 6, 2
La RM cerebral sin contraste con secuencias de difusión (DWI) es la modalidad de imagen preferida y puede detectar cambios isquémicos agudos en minutos del inicio 1, 6
Las secuencias DWI sin contraste tienen alta sensibilidad y no se requiere contraste para la evaluación inicial del ACV agudo 7

Se debe realizar CTA de cabeza y cuello o ARM en pacientes con sospecha de ACV de fosa posterior, particularmente aquellos elegibles para trombectomía mecánica 1, 8, 6, 5, 2, 9

Se debe organizar transferencia inmediata a hospital con capacidades para ACV sin retrasar por pruebas extensivas en atención primaria 3
Se debe contactar al equipo de ACV del hospital receptor para notificación pre-llegada 3
Se debe proporcionar información esencial: tiempo de inicio de síntomas/última vez visto bien, medicamentos actuales, cambios en condición 3

No se debe administrar aspirina u otros antitrombóticos antes de imagen cerebral que descarte ACV hemorrágico 3, 10
No se debe retrasar transferencia hospitalaria por evaluación diagnóstica extensa en atención primaria 3
No se debe confiar únicamente en RM con contraste para diagnóstico de ACV; puede retrasar tratamiento innecesariamente sin agregar valor diagnóstico significativo 7
No se debe asumir que una RM inicial negativa descarta definitivamente ACV, particularmente para infartos pequeños de fosa posterior que pueden no detectarse en las primeras 24-48 horas 7
No se debe reducir agresivamente la presión arterial en pacientes con ACV isquémico sospechado 3

The American College of Radiology recommends MRI brain without contrast with diffusion-weighted imaging (DWI) as the imaging modality of choice for posterior circulation stroke, as it can detect ischemic changes within minutes of onset and has far superior sensitivity compared to CT 11
The American Heart Association suggests that MRA of the head and neck should be performed in patients with suspected posterior circulation ischemia, particularly those being considered for mechanical thrombectomy 12

The American College of Radiology recommends MRA of both head and neck rather than either alone, as vertebrobasilar pathology can occur at multiple levels—from vertebral artery origins to the basilar apex 12, 13
The American Heart Association recommends MRA over ultrasound for vertebral artery evaluation because ultrasound has difficulty visualizing vertebral artery origins 12
The American College of Radiology suggests that CTA of head and neck is an acceptable alternative to MRA and may be preferred when MRA is contraindicated or unavailable 12

The American Heart Association notes that recurrent or fluctuating symptoms suggesting hemodynamic insufficiency require urgent vascular imaging 12
The Journal of Neurointerventional Surgery advises against relying solely on NIHSS score to determine imaging urgency—posterior circulation strokes can present with NIHSS of 0 yet still represent large vessel occlusion 14

The American College of Radiology states that conventional catheter angiography remains the reference standard for confirming vertebrobasilar insufficiency and vertebral artery dissection, and allows dynamic evaluation of vessel patency with head positioning 11
The American College of Radiology notes that transcranial Doppler can demonstrate flow abnormalities distinguishing vertebrobasilar insufficiency from other causes of vertigo 11