Traitement de la Sclérose en Plaques Récurrente-Rémittente

Classification et Évaluation Initiale

Le sous-type de sclérose en plaques (SEP) doit être déterminé pour dicter les options thérapeutiques disponibles, avec une évaluation initiale incluant une IRM cérébrale complète et un score EDSS pour déterminer l'éligibilité aux traitements 1

Les thérapies modificatrices de la maladie (TMM) de haute efficacité doivent être initiées précocement dans l'évolution de la maladie, avec une stratégie d'escalade rapide ou d'induction privilégiée plutôt qu'une approche échelonnée traditionnelle 1
Les patients présentant des marqueurs de maladie agressive doivent être considérés pour les TMM de haute efficacité dès le début, avec des critères d'échec thérapeutique incluant ≥1 rechute clinique survenant ≥3 mois après l'initiation du TMM, activité IRM définie, et récupération incomplète des rechutes 2

La TCSH est recommandée pour la SEP-RR hautement active réfractaire aux TMM de haute efficacité, avec des critères d'éligibilité optimaux incluant âge <45 ans, durée de la maladie <10 ans, score EDSS <4,0, et inflammation focale élevée 3, 4, 5
La TCSH en première ligne ne doit être envisagée que pour les patients avec une SEP rapidement évolutive et sévère avec un mauvais pronostic, idéalement dans le cadre d'un essai clinique 3, 4

L'ocrelizumab est le traitement spécifique indiqué pour la SEP primaire progressive (SEP-PP), bien que son efficacité se limite principalement à ralentir la progression du handicap 1
La TCSH peut être envisagée pour les jeunes patients (<45 ans) avec SEP secondairement progressive (SEP-SP) précoce de courte durée et avec des preuves cliniques et radiologiques bien documentées de maladie inflammatoire active 3, 4

Des IRM cérébrales de suivi doivent être réalisées au moins une fois par an, mais les patients à risque d'événements indésirables graves liés au traitement nécessitent une surveillance tous les 3-4 mois, avec des séquences IRM incluant T2/FLAIR et T1 pondérées avec gadolinium 1, 2

Les patients >55 ans avec maladie stable doivent envisager l'arrêt du traitement, car les bénéfices de poursuivre la thérapie immunosuppressive peuvent être dépassés par un risque accru d'infections et d'autres effets indésirables 1
Les patients jeunes (<45 ans) avec courte durée de maladie (<10 ans) ou antécédents de maladie hautement active avant stabilisation doivent poursuivre la thérapie actuelle, même s'ils sont stables 1
La réhabilitation doit débuter immédiatement après la TCSH pour exploiter la capacité de réorganisation du cerveau pendant la suppression inflammatoire complète, avec une approche par phases incluant la pré-habilitation, la mobilisation précoce, la réhabilitation intensive en ambulatoire, et la réhabilitation d'entretien 5

The National Institute of Neurological Disorders and Stroke recommends obtaining baseline MRI and repeating it within 3-12 months depending on disease characteristics and treatment, then at least annually for stable patients, to monitor for pseudoatrophy effect, a condition where excessive brain volume decrease within the first 6-12 months of treatment due to resolution of inflammation should not be mistaken for disease progression, as reported in Nature Reviews Neurology 6, 7