Manejo de Cefalea Persistente con Banderas Rojas

Identificación de Banderas Rojas Críticas

Los pacientes con cefalea persistente y banderas rojas, como cefalea "en trueno" o inicio súbito, requieren evaluación inmediata para descartar causas secundarias potencialmente mortales mediante neuroimagen urgente antes de considerar cualquier tratamiento sintomático 1, 2
La cefalea que empeora en posición recostada o con maniobra de Valsalva sugiere presión intracraneal aumentada 1, 2, 3
Déficits neurológicos focales, como debilidad, cambios sensoriales, alteraciones visuales, pueden indicar accidente cerebrovascular, hemorragia o lesión ocupante de espacio 1, 2, 3
La cefalea que despierta al paciente del sueño o empeora progresivamente es una característica preocupante 1, 2, 3
La cefalea de inicio nuevo después de los 50 años puede indicar una causa secundaria, ya que la migraña típicamente remite con la edad 2, 3
Un cambio significativo en el patrón de cefalea en pacientes con cefalea previa requiere evaluación urgente 1, 3

La presencia de cualquier bandera roja requiere neuroimagen antes de iniciar tratamiento 2, 3
La TC de cráneo sin contraste es el estudio de primera línea en el contexto agudo/emergencia, especialmente si se sospecha hemorragia 2, 3
La RM cerebral con y sin contraste es preferible cuando está disponible, particularmente para cefalea persistente, ya que proporciona detección superior de masas, isquemia y otras anormalidades estructurales 2, 3
El umbral para neuroimagen debe ser más bajo en pacientes mayores de 50 años con cefalea nueva, incluso sin banderas rojas clásicas 1, 2

Si la TC/RM es normal pero persiste sospecha de hemorragia subaracnoidea, se debe realizar una punción lumbar para análisis de LCR 3

La American Headache Society recomienda topiramate 50-100 mg oral diario como tratamiento profiláctico de primera línea para migraña crónica 1
OnabotulinumtoxinA es la única terapia aprobada por FDA específicamente para profilaxis de cefalea en adultos con migraña crónica 4
Alternativas profilácticas incluyen amitriptilina, beta-bloqueadores y candesartán 1
Se debe evitar valproato en mujeres en edad fértil debido a efectos teratogénicos 1