Trombectomia em Pacientes com Oclusão de M1

Critérios para Trombectomia

A trombectomia mecânica é recomendada para pacientes que atendam a todos os seguintes critérios: idade ≥18 anos, mRS prévio de 0-1, oclusão causal da artéria carótida interna ou M1 da ACM, NIHSS ≥6, ASPECTS ≥6, e quando o tratamento pode ser iniciado dentro de 6 horas do início dos sintomas 1
Para janelas de tempo entre 6-24 horas, a trombectomia é recomendada apenas para pacientes com mismatch significativo entre o núcleo isquêmico e a área de hipoperfusão ou déficits clínicos 1
O objetivo técnico da trombectomia deve ser a reperfusão para um grau TICI 2b/3 para maximizar a probabilidade de um bom resultado clínico funcional 1

ASPECTS 0 indica dano cerebral extenso e irreversível, muito abaixo do limite mínimo de ASPECTS ≥6 recomendado nas diretrizes 2
A ausência de mismatch na perfusão indica que não há tecido cerebral salvável, tornando improvável qualquer benefício da reperfusão 3
Tempo de ictus superior a 12 horas, sem mismatch favorável, está além da janela terapêutica estabelecida para a circulação anterior 2

Pacientes com ASPECTS baixo (especialmente 0) têm maior risco de hemorragia intracraniana sintomática após trombectomia 2

Para oclusões da artéria basilar, as diretrizes permitem considerar trombectomia além de 24 horas em casos selecionados, mas isso não se aplica à oclusão de M1 4, 5
Mesmo para oclusões da basilar além de 24 horas, os resultados funcionais são geralmente ruins e há incerteza quanto ao benefício do tratamento nessas janelas de tempo estendidas 5

The American Heart Association/American Stroke Association guidelines recommend that patients with salvageable brain tissue identified through perfusion imaging achieve superior functional outcomes with mechanical thrombectomy, as demonstrated by the DAWN and DEFUSE-3 trials, which showed 49% versus 13% and 44.6% versus 16.7% achieved good functional outcome with thrombectomy versus control, respectively 6
The DAWN trial used clinical-imaging mismatch and demonstrated a 33% adjusted difference in good functional outcome (mRS 0-2) with thrombectomy versus control, with a 95% CI of 21-44 6
The DEFUSE-3 trial used perfusion-core mismatch criteria and showed a relative risk of 2.67 for achieving good functional outcome with thrombectomy, with a 95% CI of 1.60-4.48, P<0.0001 6

For patients beyond 6-24 hours from symptom onset, the American Heart Association/American Stroke Association guidelines recommend CTP or DW-MRI with perfusion imaging to demonstrate salvageable tissue, as supported by trials such as DAWN and DEFUSE-3 6, 7

The American Heart Association/American Stroke Association guidelines state that treatment should not be delayed for unnecessary testing, and that only blood glucose measurement must precede treatment, as supported by a study published in Stroke in 2018 8