Traitement de la Sténose Aortique Symptomatique

Indications de traitement

• Le remplacement valvulaire aortique est indiqué chez tous les patients présentant une sténose aortique sévère à haut gradient avec des symptômes de dyspnée d'effort, d'insuffisance cardiaque, d'angine, de syncope ou de présyncope (Classe I) 2, 3
• L'intervention est également recommandée chez les patients symptomatiques avec sténose aortique sévère à bas débit et bas gradient avec fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite (Classe I) 2, 4
• Pour les patients symptomatiques avec sténose aortique sévère à bas débit et bas gradient mais avec fraction d'éjection préservée, l'intervention devrait être considérée après confirmation minutieuse de la sévérité de la sténose 2
• L'intervention peut être considérée chez les patients asymptomatiques présentant une sténose aortique très sévère (Vmax ≥5 m/sec ou gradient moyen ≥60 mmHg) 5, 6
• L'intervention est appropriée chez les patients asymptomatiques avec test d'effort anormal 5
• L'intervention est appropriée chez les patients avec FEVG <50% 5, 6

Options thérapeutiques

• Le remplacement valvulaire aortique chirurgical (SAVR) est le traitement standard pour les patients à risque chirurgical faible à modéré 4, 7
• Le SAVR est recommandé chez les patients nécessitant une autre intervention cardiaque concomitante (pontage coronarien, chirurgie de l'aorte ascendante ou autre chirurgie valvulaire) 8
• Le remplacement valvulaire aortique par voie transcathéter (TAVR) est recommandé pour les patients à risque chirurgical élevé ou prohibitif 4, 7
• Le TAVR est une option raisonnable pour les patients à risque chirurgical intermédiaire 9
• Le TAVR est particulièrement indiqué chez les patients âgés ou avec comorbidités significatives 6
• La valvuloplastie aortique par ballon est une option palliative uniquement pour les patients non opérables en raison de comorbidités graves 4
• La valvuloplastie aortique par ballon peut servir de pont vers le remplacement valvulaire chirurgical 4

Stratification du risque et choix du traitement

• Les facteurs favorisant le SAVR incluent un risque chirurgical faible 5 et la nécessité d'une intervention concomitante (pontage coronarien, chirurgie de l'aorte) 8
• Les facteurs favorisant le TAVR incluent un âge avancé 6, un risque chirurgical élevé ou prohibitif 4, 7, la fragilité 6, et des comorbidités significatives 6

Considérations particulières

• Dans les cas de sténose aortique à bas débit et bas gradient avec FEVG réduite, un test de stress à la dobutamine est recommandé pour confirmer la sévérité de la sténose et évaluer la réserve contractile 10
• Les patients avec sténose aortique sévère symptomatique non opérés ont un pronostic sombre avec une survie moyenne de 2-3 ans 1
• La prise de décision doit être effectuée par une équipe multidisciplinaire (Heart Team) incluant cardiologues, chirurgiens cardiaques et spécialistes de l'insuffisance cardiaque 7